いきいき!エバーグリーンラブ: 5月 2017

2017年5月27日土曜日

健康にも不健康にもすぐにはなれない

健康であることの大切さは、体調を本格的に崩した経験をして、不健康を自覚して初めて分かります。
「一病息災」とも言いますね。

人間は自分で考えるよりもずっと愚かです。
何事も経験して、ある意味痛い目に合わないと、大切なことが理解できないようです。
いくら能力にも体力にも自信があると言っても、体験を伴わない勉強や、机上の理論や思い込みだけで「分かっている」つもりにならないようにすることが大切なようです。

それを証明してくれるような長期にわたる大規模な調査研究の結果をご紹介しましょう。


長生きで健康な高齢期は、中年期が決め手

Norrina B. Allen et.al. Favorable Cardiovascular Health, Compression of Morbidity, and Healthcare Costs
Forty-Year Follow-Up of the CHA Study (Chicago Heart Association Detection Project in Industry). Circulation. 2017;135:1693-1701

Golden years are longer and healthier for those with good heart health in middle age
American Heart Association Rapid Access Journal Report

【研究の参加者】
  • 研究開始時に18-74歳(平均44歳)のだった参加者のうち、2010年時点で65歳以上になった人25,804人(開始時点の参加者の65%に該当、43%が女性、90%が白人)

【研究の方法】
  • 1963年から1974年に参加者に最初の健康テストを行った。
  • 健康保険(アメリカのメディケア)の記録から、継続的に対象者を追跡。
  • 血圧、コレステロール値、糖尿病の有無、BMI、喫煙の有無を調査して、それぞれをリスク要因と定める。
  • 心臓血管の健康状態に応じて、

  • ①良好(リスク要因なし。2010年時点で全体の6%に該当) 
    ②普通[リスク要因は0項目だが、リスク要因の指標(数値)が上昇傾向。2010年時点で全体の19%に該当]
    ③要注意(リスク要因が1項目該当。2010年時点で全体の40%に該当
    ④リスクあり(リスク要因が2項目以上該当。2010年時点で全体の35%に該当)
にグループ分けした。

【研究の結果】
  • 65歳まで慢性疾患にならなかった17,939人のなかで①良好(リスク要因なし)のグループは、④のリスク要因が2項目以上該当したリスクありのグループに比べて、
医療費節約 寿命 慢性疾患 血圧 コレステロール糖尿病 BMI 喫煙
長生きで健康な高齢期は、中年期が決め手
  1. 寿命が平均3.9年長い
  2. 慢性疾患の発症が4.5年遅かった
  3. 高齢期の慢性疾患発症が22%少なかった
  4. 医療費は約18,000ドル(約200万円)節約できた
  • 65歳まで心臓発作、脳卒中、うっ血性心不全にならなかった18,714人のなかで、①良好(リスク要因なし)のグループでは、
  1. 心血管疾患の発症が6.9年遅かった
  2. 心疾患の医療費は46.5%削減された

【研究から考えられること】
  • 長生きして高齢になってもやりたいことをするためには、健康的なライフスタイルが大切であることを、若い成人たちに普及させる必要がある
と研究者らはコメントしています。

リスク要因は年を取ってから病気になって現れる

この研究は、一見当たり前のような結果を示していますが、よくかみ砕くと警句に満ちています。

リスク要因が2項目以上該当した④のリスクありのグループの人は、65歳までは慢性疾患と診断されなくても、その後、病気と診断されて生涯病院通いになる可能性もあることを示しています。

寿命に平均3.9年、慢性疾患の発症に4.5年の差があるということは、65歳を超えたら、間もなく重い病気を発病して、闘病の末に3.9年早く亡くなるというシナリオもあり得るのです。

「65歳なんてまだまだ先、太り気味で血圧が高めだけど元気だから大丈夫」なんて思っていませんか?
辛い思いをしながら病気と闘う期間が長い老後は、果たしてハッピーリタイアメントでしょうか?

お金より健康を蓄えよう

この研究は、中年期を過ぎたら自分を労わることこそが、実は仕事・出世や貯蓄よりも、だんだんと弱っていく高齢期の、健やかで確かな備えであることを証明しています。

急に肥満にはならないし、高血圧や、2型糖尿病などの生活習慣病も、急には発病しません。

不健康」も「健康」も日常生活の蓄積によります。
中年までは、若さによって、多少の無理や暴飲暴食、運動不足、ストレスを解消できますが、それ以降は、無理をすれば「不健康」に向かって悪い要素が蓄積していくわけです。

健康にわき目も振らず一生懸命仕事をして、貨幣を得て財テクなどで人生に保険を掛けたつもりでも、「不健康」も一緒に蓄えてしまっては元も子もありません。
厚くかけた保険が充分に降りたとしても、貯めたお金を治療にふんだんに使えたとしても、現代の医療ではほとんどの場合、老化と病気は根治しないことも覚えておくべきです。

エバーグリーン研究室がお勧めできる唯一の「安心」は、
正しい知識に基づく、健康な生活習慣の獲得です。

仕事を引退して暇になったら始めるさ・・・では、間に合わないかもしれません。
健康な老後の前に、健康な60代があり、その前に健康な50代があり、その前に健康な40代があるのです。
そして、年とともに、健康の状態の質はだんだん下がっていきます。

年とともにやる気がなくなっていくことも計算に入れておく必要があります。
「もう体なんかどうでもいいや」と投げやりな気持ちになると、厄介です。

医療や介護の現場で、一番問題になるのは、患者さん本人の健康への無関心と、生活への諦めです。
一度投げやりになってしまうと、いくらアドバイスをしても、なかなか抜け出すきっかけをつかめないようです。

ときどき、ライフスタイルを見直そう

上の研究の①のグループのように、リスク因子が1つもない「無病息災」は難しいとしても、健康診断などで問題を指摘されたら、そろそろライフスタイルを考え直す時ではないでしょうか?

ライフスタイルを考え直すキーワードは、
多忙、ストレス過多、運動不足、睡眠障害(不足・質が悪い睡眠)、無趣味・無関心、タバコ・アルコール・カフェイン・甘味などの嗜好品、食べ過ぎ・飲みすぎ、偏食、外食(美食)過多
です。
これらを修正することが他のどんな健康法より一番効果があります。

中年期が、健康な老後に向けて「まだ取り返しのつく」人生最後のチャンスです。

始めるのは、今、ですね。

2017年5月2日火曜日

HRTは乳がんの原因になる??

ホルモン補充療法(HRTは乳がんの原因になるという話を聞いたことのある方は多いと思います。

中でも有名なのは、アメリカで米国国立衛生研究所(NIH)が行ったWomen's Health Initiative(WHI)研究という一連の大規模臨床研究の1つです。
エストロゲンプロゲスチン(人工的に合成された黄体ホルモン様作用を持つ物質)を使ったHRTはメリットよりもリスクの方が大きいというデータが出たことから、この臨床試験は中断されました。

しかしWHI研究をよく見てみると、一概にHRTはやめた方が良いとは言えないことがわかります。

今回は、このアメリカの研究でわかったHRTのメリット・デメリットと、デメリットが起きてしまった原因についてご紹介します。
Rossouw JE, Anderson GL et alRisks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA,2002; 288(3):321-33.

エストロゲン+プロゲスチンによるHRTの有用性の検討(WHI研究)の概要

【対象・方法】
373,092例の50歳から79歳の健康女性の中から、16,608例を無作為にHRTを行ったグループと行わないグループに分け、有効性と合併症の発生率を比較した。
HRT行ったグループ(HRT) 8,506例
HRT行わないグループ(HRT)8,102例

HRTの方法】
エストロゲン: プレマリン®(結合型エストロゲン) 0.627mg/日
プロゲスチン: プロベラ®(メドロキシプロゲステロン酢酸塩 25mg/日
【試験期間】
 平均5.2年の追跡を行った時点で試験を打ち切った。

【結果】

HRTで罹患しやすくなる疾患 心筋梗塞、脳卒中、血栓症(深部静脈血栓症、肺塞栓)、乳がん
HRTで罹患しにくくなる疾患:骨粗鬆症(大腿骨近位部骨折、椎体骨折、すべての骨折)、大腸がん、子宮内膜がん、総死亡

WHI研究の結果の詳細


結果をグラフでお示しします。
ホルモン補充療法、エストロゲン、エストラジオール、プロゲステロン、WHI
●とー●とーハザード比の値を示します。
ハザード比とは、一方の群を基準にして他方のアウトカム発生の確率が何倍高いかを示すものです。
といっても、何のことやらわかりませんね?

の位置は 代表的な値を示す

上のグラフの大腸がんのところを見てください。
0.63のところにが付いています。

これは、HRTの人が大腸がんになる確率を1としたときに、HRTの人が大腸がんになる確率は0.63になるということを示しています。

つまり、ハザード比が1より小さい疾患は、HRTを行った方が行わないよりも罹りにくい人が多いと言えます。

ここで注意が必要なのは、は、「人によって効果に違いがある中で、統計学的に計算したときに代表となる値」を示しているということです。
この値だけで、確実な予測はできません。
人によってばらつきが大きい場合には、の値にあまり意味がなくなってきます。

直線の範囲はばらつきを示す

についている直線は、95%信頼区間といってデータのばらつきを示します。
直線が長ければ長いほど、ばらつきが大きいことを意味します。

大腸がんでは、直線は0.32から1.24までを指しています。
これは、「HRTの人から100人を選んだとき、そのうちの95人が大腸がんになる確率は、HRTの人が大腸がんになる確率の0.32倍~1.24倍の間に入る」ことを意味します。

例:静脈血栓塞栓症

では、静脈血栓塞栓症のグラフを見てください。

直線の左端が1より上にあります。
言い換えれば「95%信頼区間」が1より大きくなっています。

これは、
HRTの人はHRTの人よりも統計学的に見て有意に静脈血栓塞栓症に罹りやすい
ことを示します。
HRTを行っていると静脈血栓塞栓症罹るのは偶然ではない」
ということもできます。
  • 静脈血栓塞栓症は、HRTで罹患しやすくなる
ことがわかります。

例:すべての骨折

次にすべての骨折のグラフを見てください。

直線の右端が1より下にあります。
言い換えれば「95%信頼区間」が1以下に収まっています。
これは、
HRTを行った方が行わないよりも統計学的に見て有意に罹りにくい
ことを示します。
HRTを行っているとその疾患に罹らないのは偶然ではない
ということもできます。

したがって、グラフから、
  • 全ての骨折」は、HRTで罹患しにくくなる
ことがわかります。

 副作用を回避するためにこの臨床試験は中止となったのですが、その陰には、このように、大きなメリットがあることも確かめられていたのです。


WHI研究の結果をみるときの注意点


WHI研究はアメリカで行われた試験ですから、日本の現状とは異なる点が多くあります。
したがって、下記のような対象となった女性の状況や薬剤について、考慮して結果を読み解く必要があります。
  1. 約67%が60歳以上であり、更年期を過ぎていた人が多かった。
  2. BMIの平均値が28.5、30以上の人の割合が約34%であり、肥満者が多かった身長160cmで73kgのときBMI=28.5)
  3. 過去・現在を含めた喫煙率が50%と高かった。
  4. 高血圧(収縮期血圧/拡張期血圧≧140/90mmHg) の人の割合が約36%と高かった。
  5. 服用したエストロゲン製剤、プロゲスチン製剤に問題があった。

HRTを始める年齢について


WHI研究の対象となったのは約67%が60歳以上です。
更年期を過ぎてから5年以上たった 人が多いことがわかります。

更年期には、エストロゲンの血中濃度が乱高下することをお話ししました。
更年期からHRTを継続していれば、異なる結果が得られた可能性が考えられます。

また、エストロゲンの血中濃度が低い状態が何年も継続した後でHRTをスタートした場合、それまでの期間に、すでにがんや骨粗鬆症などの疾患に罹りやすい状態になっていたことも考えられます。 




肥満・喫煙・高血圧について


肥満、高血圧、喫煙は、様々な疾患のリスクになります。
BMI≧28.5、喫煙率=50%、収縮期血圧/拡張期血圧≧140/90mmHgというのは、日本人女性に比べて高いので、この試験の結果だけから、日本人でも同じことが言えると考えることはできません。


服用したエストロゲン製剤について

 

エストロゲン製剤: プレマリン®(結合型エストロゲン)とは


結合型エストロゲン(商品名:プレマリン®)は馬の尿から取り出した次の3種類のエストロゲンの複合体です。
  • エストロン硫酸エステルナトリウム
  • エクイリン硫酸エステルナトリウム
  • 17α-ジヒドロエクイリン硫酸エステルナトリウム
いずれもエストロゲン受容体に親和性を持っています。

プレマリン®のどこが問題点かというと、投与方法にあります。
プレマリン®は経口投与します。

右の図を見てください。

口から飲み込まれた薬剤は、多くの場合、胃を通って腸管に行き、小腸の壁から吸収されます。
小腸の壁から吸収されたものは、薬であれ、食べ物であれ、門脈という消化管と肝臓を結ぶ血管を通って肝臓へ行きます。

肝臓は、口から入ってきたものを血液の中に入れても大丈夫な形に変える働きをします。
消化管を通って身体に入ってくるものは、血管の中に行く前に必ず肝臓を通るようにできているのです。

肝臓で、毒性のあるものは解毒され(これを代謝と言います)、血液中に入ります。


経皮投与したエストラジオールは、直接血管に吸収される


WHI研究で使われたのは経口のエストロゲンでしたが、これが悪い影響を及ぼしたのではないかという見解があります。

現在では、皮膚から直接血管内へ吸収されるエストラジオールのパッチ製剤やジェル製剤が日本でも発売されています。
これらを使用すれば、副作用のリスクを減らせるのではないか、 と言われています。

経皮投与されたエストラジオールも、血液中を回った後にはやはり肝臓へ到達して代謝を受けます。
だったら、経口投与も経皮投与も同じではないか、と言われそうですが、そんなことはありません。

エストラジオールを経口投与した場合と、パッチ製剤を使用した場合とで、代謝の過程がどのように違うかを見てみましょう。

例えば、薬を効かせるために、3コが作用する必要があり、肝臓で、肝臓を通過した量の2/3が活性を失う薬があったとします。経口投与する場合、腸管からすぐに肝臓へ行き、2/3が活性を失うので、効かせるための3コを確保するためには9コを投与する必要があります。同じ薬を経皮投与した場合、肝臓を通る前に作用部位へ到達できるので、効かせるのに必要な3コ分を吸収できるだけの量を貼付すればよいことになります。ホルモン補充療法、エストロゲン、エストラジオール、プロゲステロン、WHI

例えば、薬を効かせるために、3コが作用する必要があり、
肝臓で、肝臓を通過した量の2/3が活性を失う薬があったとします。
経口投与する場合、腸管からすぐに肝臓へ行き、2/3が活性を失うので、
効かせるための3コを確保するためには9コを投与する必要があります。
同じ薬を経皮投与した場合、肝臓を通る前に作用部位へ到達できるので、
効かせるのに必要な3コ分を吸収できるだけの量を貼付すればよいことになります。

図のように、経皮投与する製剤では、肝臓で代謝を受ける前に血管などのエストロゲン受容体に作用することができるので、経口投与する場合に比べてずっと効率よく効果を発揮できます。

ジェル製剤では、皮膚に塗った薬剤はいったん角質層に吸収され、角質層から徐々に血液中に入ります。
角質層に入ったエストラジオールが、どの程度血液中に入っているかについては、詳しいデータが入手できません。
しかし、経口投与に比べて、血中濃度が一定に保たれることは確認されています。


服用したプロゲスチン製剤について

 

プロゲスチン製剤: プロベラ®(メドロキシプロゲステロン酢酸塩)とは


HRTプロゲスチンを使用する目的は、月経のように出血を起こし子宮内膜の増殖を防ぐことです。
そうすることで、子宮内膜がんのリスクを回避できます。

子宮を摘出してしまった女性は子宮内膜がんにはならないので、プロゲスチンは必要ありません。
エストロゲンだけの投与で十分です。

WHI研究で用いられたメドロキシプロゲステロン酢酸塩(商品名:プロベラ®は、日本では、プロベラ®のほかに、ヒスロン®という商品名でも発売されています。

もともと、メドロキシプロゲステロン酢酸塩は、月経異常の治療や妊娠維持のために合成されたプロゲスチンです。
当時はプロゲスチン製剤は他にありませんでしたから、プロベラ®に救われた方は多かったと思います。

プロベラ®は、強力な子宮内膜の肥厚促進作用や妊娠維持作用を持つ半面、若干の男性ホルモン様作用も示します。 
そのためにプロベラ®の影響で、HRT⊕群に乳がんをはじめとする副作用が現れたのではないかという見解があります。

また、WHI研究では、エストロゲンプロゲスチンを併用した試験とは別に、エストロゲン単独群とプラセボ群を比較した二重盲検試験が行われましたが、その結果では、 乳がんと冠動脈疾患のリスクは増加しないことが報告されました。
(ただし、脳卒中はエストロゲン単独でも増加することが示されました)
3)
Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy : theWomen’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004 ; 291 :1701―1712

この結果からも、プロベラ®を併用したことで乳がんのリスクが高まった可能性が指摘されています。

プロゲステロン(黄体ホルモン)についても、エストロゲンと同様に純粋なプロゲステロンを経皮投与することが理想的ですが、残念ながらプロゲステロン製剤は、現在でも日本では発売されていません。
したがって、いずれかの人工的に合成された黄体ホルモン様作用を持つ物質=プロゲスチン製剤を使用することになります。
 
2008年に、男性ホルモン様作用もエストロゲン様作用もないジドロゲステロン(商品名:デュファストン®というプロゲスチン製剤が日本で発売され、大きな副作用もなく使用されています。


HRTの乳がんへの影響の有無については、結論は出ていない


WHI研究以外にも、HRTを行うと乳がんの危険性が増えるのかどうかを調べた研究はたくさんありますが、どちらのデータもあり、結論は出ていません。

WHI研究では、5年以内のHRTであれば乳がんの発症は増えないことが認められています。

エストラジオールは、細胞を元気にすることで様々な有効性を発揮します。
この恩恵は計り知れません。
一方、その有効性があるからこそ、特にエストロゲン受容体がたくさんある乳がんの細胞を活性化する可能性も否定できません。
安直に”何かを摂っただけで健康になろう”という考えは、ムシがよいと言えそうです。


ホルモン補充療法ガイドライン2012年度版では、HRTを行う際には次のことを勧めています。
  • HRT施行前、施行中には、血圧、身長、体重の測定、血液検査、婦人科がん検診、乳がん検診を年1~2回行う。
  • HRT中止後5年までは1~2年ごとの婦人科がん検診と乳がん検診を推奨する。
エバーグリーン研究室では、HRTを行うに当たっては、適切な食事と運動の習慣が必要だと考えます。
その理由については、長くなるので改めてお話ししますね。



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